| Naam leverancier (deelnemer Stichting Witgoed en/of Stichting Bruingoed) | Registratie nummer leverancier | Netto gefactureerde inkoopwaarde witgoed in € excl. BTW | Netto gefactureerde inkoopwaarde bruingoed in € excl. BTW | SUBTOTAAL | |
| Totaal per kolom | € | 0,00 | 0,00 | 0,00 | |
| Claimbedrag (ex BTW) | € | 0,00 | 0,00 | 0,00 | |
| BTW bedrag 19% | € | 0,00 | 0,00 | 0,00 | |
| Claimbedrag incl. BTW | € | 0,00 | 0,00 | 0,00 | |
| Ingevuld door | : | ||||
| Telefoonnr | : | ||||
| Handtekening | : | ||||
Controleer of alle documenten juist en volledig zijn ingevuld en ondertekend. Maak een kopie van alle documenten en stuur uw aanvraag, inclusief alle bijlagen, voor 15 mei 2010 naar: Stichting NVMP t.a.v. Detaillistenregeling 2009 wit- en bruingoed postbus 4098 3006 AB Rotterdam |
|||||